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「ましゃ」こと福山雅治さん大好き主婦のフクヤマニアな乳がん闘病ブログ
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抗女性ホルモン剤と女性ホルモン剤を取り違えて調剤


切迫流産や月経周期異常症などに用いられるアボット・ジャパンの
女性ホルモン剤デュファストン錠(一般名:ジドロゲステロン)と
日本化薬の閉経後乳がん治療薬フェアストン錠(トレミフェンクエン酸塩)の
販売名が類似しているため、取り違えて調剤した事例が明らかになったとして両社は、
医療従事者向けに文書で注意を呼びかけている。
医薬品医療機器総合機構のホームページにも7月27日に掲載された。

これは日本医療機能評価機構の「ヒヤリ・ハット報告」で明らかになったもので、2例公開されている。
1例は、不妊症治療のために産科・婦人科医師がデュファストン錠を処方したところ、
病院の薬剤部がフェアストン錠を調剤。
交付2日後に、患者が違う薬であることに気づき、薬剤部に連絡して発覚した。


取り違えの背景としては、いくつか挙げている。
薬剤棚で両剤は使用頻度の低い同一棚に配置されていた。
ラベルの色は両剤で黒と赤と異なっていたが、急いでいたため同一薬剤師が
処方せん監査と調剤を行い、別の薬剤師が調剤監査のみを行い、
調剤時には処方せんを見ながらピッキングを行わなかった。
調剤監査時には、薬袋に入っていた薬剤の薬剤名を確認しなかった。
薬剤交付時に、患者との薬剤の確認、患者への説明・指導を行わなかった。



もう1例は、保険薬局でのケースで、患者が産婦人科の処方せんを持って来局し、
フェアストン錠を調剤すべきところをデュファストン錠を誤って調剤し、監査、投薬。
帰宅後、患者からの電話連絡で発覚した。



取り違えの背景としては、調剤、監査時に確認を怠ったことを挙げている。
類似の薬剤名、産婦人科で使用される薬剤であることによる思い込みで調剤した。



以上、ミクスOnlineより


薬の取り違え、恐ろしい
いずれも患者が気付いたから良いけど
初めて処方された場合だと違いに気が付かないで服用してしまう可能性もある

取り違えの背景は、薬剤師の怠慢と思い込み
慣れからの気の緩みから本来するべき確認をしなかったのでは?

人間誰しもどんなに気をつけてても間違えることはある
だから、それをチェックできる体制を整え正しい調剤ができるようになっているのに
それを怠った責任は重い

大抵の薬剤師さんはちゃんとしていると思うけど
命に関わることだから、その辺はしっかりやってもらいたい


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プロフィール

SANDY

Author:SANDY
福山雅治氏をこよなく愛す主婦
2012月2月 乳がん告知
2012年4月 左乳房全摘+広背筋による同時再建手術
CMF、ハーセプチン投与
現在ホルモン療法中(ノルバデックス)

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